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2020-05-08 11:47

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  骨科常见护理问题及措施 一、护理问题:疼痛 护理措施: 1、观察、记录并汇报 诱发因素。 2、减少疼痛刺激:①教会病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时, 适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时,固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位,减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除 刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配 合。 3、减轻疼痛:①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染;解除血管痉挛,改善 组织缺血状况;及时通畅引流或冲洗;使用镇痛药(包括癌症末期治疗) 。②心理方法:耐 心听取患者的诉说,给予同情,解释诊治与疾病的必然过程,有针对性疏导病人心理。催眠 与暗示,以分散注意力,减轻焦虑与不适。③物理方法:局部外用药涂抹,热、冷敷,理疗、 针灸、按摩等。 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及 二、护理问题:焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教,主动热情与患者及其家属沟通、交流,介绍病区环境、经管医生、 责任护士等,让患者及家属尽快融入环境中,以消除陌生感。 2、主动与患者家属接触、沟通,做好家属的思想工作,同时在生活上给予患者细致的照顾, 耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点,争取家属的支持及患者的积极配合。 3、做好心理护理,使患者树立增强战胜疾病的信心。 (1)心理支持法:①充分理解患者的心情,关心体贴患者,耐心倾听患者的诉说,释放内 心的痛苦,正确引导患者,使患者面对现实;②对于病人的想法,护士给予相应的分析与解 释,缓解其焦虑情绪;③给予积极暗示,介绍同病种、已恢复的患者与其交谈;④多与病人 聊天,转移注意力,让他感觉到自己并不孤单。 (2)认知疗法:①鼓励患者把自己的看法说出来;②发现问题后,我们可以说“如果你能 够配合我们进行各项检查与护理工作,相信一定能够取得好的结果” 。 1 (3)行为矫正法:放松训练,如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。 (4)音乐疗法:①听音乐;②读音节;③读唱词等,以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。 三、护理问题:废用综合症的危险 护理措施: 1、向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果,促进他们的积极配合与锻炼。 2、向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性。 3、指导并协助患者进行四肢主被动功能锻炼,早期协助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各 关节伸屈锻炼,包括各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼,以改善局 部血液循环,促进组织修复,按摩时手法应轻柔、缓慢,每日活动数次,每次 10min,以不 产生疲劳感为准,以后逐渐增加活动次数与时间,活动范围由小到大,逐步适应,达到恢复 生理功能的目的。 4、因病人不能在医院完全康复,所以出院时应做好各方面指导,以便在出院后能进行适当 的功能锻炼,从而获得最大的功能恢复。 四、护理问题:坠积性肺炎的危险 护理措施: 1、注意保暖,病房禁止吸烟。 2、床边备吸痰盘、吸痰器,密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况,病情允许 定时翻身叩背每 2 小时一次,及时吸痰,吸痰时加大氧流量。 3、注意保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。 4、深部痰液不易咳出时,及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。 5、痰液粘稠不易咳出时,遵医嘱配合雾化吸入,以减少吸吸道炎症的发生,减轻粘膜水肿 及稀释痰液,有利于痰液咳出。 6、鼓励患者进食,增加营养摄入,增强机体抗感染的能力。 7、患者适量饮水,每日约 1500-2000ml。 8、加强口腔护理,保持口腔清洁,每日 2 次。 五、护理问题:泌尿系感染的危险 护理措施: 1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状,如尿频、尿急、尿痛,尿液混浊等。 2 2、指导患者多饮水,每日 1500-2000ml。 3、保持会阴清洁,每日进行会阴冲洗 2 次,必要时进行膀胱冲洗。 4、按需或按时夹放尿管,尿袋低于耻骨联合,防止逆行感染。 5、教会病人膀胱括约肌训练方法。 六、护理问题:便秘的可能 护理措施: 1、每日在早餐后定时协助病人排便,并给病人合适的环境(如用屏风或布帘遮挡) 。 2、餐后 30 分钟指导并协助患者行腹部环状按摩,以促进肠蠕动,利于通便。 3、病情允许时,告诉病人在排便时适当用力,以促进排便,协助进行增强腹部肌肉力量的 锻炼。 4、饮食应少食多餐,选用富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果等,多饮水,每天饮 水 1500-2000ml,避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。 5、协助医师为病人消除引起便秘的直接因素,如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术 解除脊髓压迫症状等。 6、肛门排气。 7、开塞露塞肛。 8、轻压肛门部位促进排便,大便干结时戴手套用手指抠出粪便。 9、使用缓泻剂,如口服大黄、碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的粪结石。 10、 保持病人身体清洁和舒适, 大便后清洁肛门并洗手, 及时更换污染床单, 开窗排异味等。 七、护理问题:躯体移动障碍 护理措施: 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2、移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免增加其痛苦。 3、告诉病人疾病康复过程,使病人心中有数,增强自理信心,并逐渐增加自理能力。 4、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动,如喝水、漱口、洗脸等。 5、教会病人床上活动,指导并协助病人进行功能锻炼,预防关节僵硬或强直。 6、做好皮肤护理,协助病人翻身每 2 小时一次,预防压疮。 3 八、护理问题:自理缺陷 护理措施: 1、鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。 2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理,将日常用品放于病人伸手可 及处。 4、及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。 5、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增 强病人的信心。 6、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。 7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其能进行力所能及的自理活动。 九、护理问题:深静脉血栓形成的危险 护理措施: 1、评估病人发生深静脉血栓的危险性:从手术时间、年龄、危险因素评估。 2、对于存在危险因素的病人,应采取预防措施: (1)基本预防措施:手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;术 后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身,做深呼 吸及咳嗽动作,早期功能锻练、下床活动;术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;建议 患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。 (2)物理预防措施:足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。 (3)药物预防措施:对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险 的利弊。有高出血风险的患者,建议采用物理预防措施,当高出血风险下降时可采用药物联 合预防。 3、注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常,病人有无下肢疼痛、足趾被动牵 拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状,及时发现有无血栓迹象。 4、严密观察生命体征、狗万官网地址。意识状态和皮肤粘膜情况,警惕肺栓塞形成,一旦出现肺栓塞,应 立即采取以下急救措施: (1)立即安慰患者保持镇静,嘱其绝对卧床休息,不要深呼吸、强烈咳嗽或用力活动,取 平卧位,头偏向一侧,并予以高流量吸氧( 4~6L/min)。同时立即报告医生,测血压、 4 脉搏、呼吸,急请麻醉科医师到科行气管插管。 (2)准备好抢救药械:吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护 仪等,同时急请呼吸科医师会诊。 (3)心电监测、指脉氧监测,并迅速建立双静脉通道,应选择前臂较好的血管,遵医嘱及 时补液及时用药,保持输液通畅,以防药物外渗延误抢救,口头医嘱做到“听、问、看、 补” 。 (4)密切观察病情变化并做好记录:观察神志、瞳孔的变化,持续血压、心率、呼吸、心 电图、指脉氧等动态监测,每 10min 记录一次。 (5)保持呼吸道通畅,及时吸痰。 (6)如患者病情变化时有输液,应送检并更换液体和输液器。 十、护理问题:睡眠紊乱 护理措施 1、积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素,如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。 2、因持续牵引而不能入睡时,遵医嘱可适当减轻牵引重量,并在床旁设置挡板,防止碰撞。 3、指导病人促进睡眠 (1)舒适体位。 (2)睡前减少活动量。 (3)睡前避免喝咖啡或浓茶水。 (4)睡前热水泡脚或洗热水澡,做背部按摩。 (5)听优美的音乐,看娱乐性的读物。 (6)睡前饮热牛奶。 4、创造有利于睡眠和休息的环境 (1)保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。 (2)避免大声喧哗,保持睡眠环境安静。 (3)在病人睡眠时关好门窗,拉上窗帘,夜间适宜地灯。 5、尽量满足病人的入睡习惯和方式。 6、建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。 7、有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。 8、指导病人使用放松术,如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。 5 9、限制病人晚餐后的饮水量,睡前排尿,便器放在床旁以便于取用。 10、尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。必要时遵医嘱给予镇静催眠药,并观察疗效。 十一、护理问题:体温过高 护理措施: 1、及时报告医生病人的发热情况,观察热型的变化,配合医师查明发热原因。 2、降温措施:按顺序如下:①通风透气。②调节室温,通过空调保持室温 18~22℃,湿度 50%~70%。③温水、酒精擦浴。④冷敷,冰帽,降温毯。⑤遵医嘱使用退热剂。⑥冰盐水灌 肠。⑦冬眠疗法等。采取降温措施后每半小时复查一次体温,持续观察变化;>37℃,每天 测 4 次;>39℃,每天测 6 次。 3、辅助措施:①保持床单位清洁,擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保持眼、口腔、呼 吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁,及时保护,防止干燥,炎症。③保证水分的 补充,1500-2000ml/天。④保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质 或半流质。⑤卧床休息,吸氧。 4、遵医嘱合理补液,防止体温骤降引起虚脱。 十二、有牵引效能降低或失效的可能 护理措施: 1、告知病人牵引目的及注意事项,以取得其配合,尽早适应牵引。 2、为保持牵引效能,经常检查有无阻挡牵引的情况,并及时矫正。 (1)被服、用物不可压在牵引绳上。 (2)牵引绳不可脱离滑轮,牵引绳要与患肢在一条轴线)在牵引过程中,身体过分的床头、床尾滑动,以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆,而失 去身体的反牵引作用,应及时纠正。 (4)牵引的重量不可随意放松或增减,重锤应保持悬空,如碰及地面或旁靠于床栏上,都会 失去牵引作用,应及时纠正。 3、为保持反牵引力,床尾应抬高,一般皮肤牵引抬高 10-15cm,骨牵引抬高 20-25cm。 4、对皮肤牵引的患者,应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落,并及时整理。 十三、护理问题:肢体血液循环障碍(缺血性挛缩)的可能 6 护理措施 1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、 疼痛性质及有无被动牵拉指(趾)痛,异常时及时报告医师。 2、采用预防性措施,以避免血液循环障碍。 (1)受伤手术肢体局部制动,避免继发出血或加重损伤。 (2)抬高伤肢、术肢 15~30 度,以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。 (3)听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉,及时调整外固定和伤口敷料的松紧度。 3、一旦出现血液循环障碍及时处理。 (1)对缺血肢体,禁止做按摩、热敷,防止增加局部代谢,加重组织缺血。 (2)迅速解除外固定及敷料。 (3)必要时协助医师作好紧急手术探查准备。 (4)如引起肌肉缺血坏死,应注意观察尿色、量的变化,以早期发现肾功能损害,及时报 告处理。 十四、护理问题:皮肤完有整性受损的危险 护理措施: 1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。 2、避免局部长期受压,定时翻身、按摩 1 次/2 时,使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。 3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。 4、每天用温水清洗皮肤 2 次,以保持皮肤清洁与凉爽,瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清 洁剂,不用力擦拭,防止损伤皮肤。 5、加强二便的管理,以免刺激局部皮肤。 6、加强营养,增强机体抵抗力。 7、预防抓伤,勤剪指甲,每周 1 次。 8、预防烫伤,禁用热水袋取暖。 备注:外院带入压疮处理:压疮处给予换药,用紫草油纱布及泡沫敷料保护创面,压疮周围 及其他骨突受压部位给予悬空、按摩,尾骶部定时更换水垫,以预防压疮处加深加大及其他 部位压疮的发生。 十五、潜在并发症:出血 7 护理措施 1、观察、判断、记录受伤性质、部位、程度及肢端温度,估计失血量。 2、术后病人要了解术中失血量,严密观察血压、伤口渗血量(敷料渗血及引流量) 。 3、密切观察病人生命体征及神志、尿量变化,并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监 测。警惕休克先兆:精神紧张或烦躁,面色苍白,手足湿冷,心率加快,血压正常或稍高, 脉压差小,尿量正常或减少等。 4、出现休克先兆时,应高流量吸氧,迅速建立有效静脉通路,遵医嘱进行扩容、输血、输 液,先输晶体溶液和全血。 5、协助医生采取止血措施,如加压止血、指压动脉止血、止血钳钳夹出血点,必要时遵医 嘱使用止血药物。 6、怀疑内出血的病人,在扩容、止血的同时积极完善术前准备。 7、注意病人 D 二聚体检验结果,对凝血障碍者及时报告医生。 十六、护理问题:有导管脱出/引流无效的可能 胸管 1、 加强引流管管理,妥善双固定,衔接紧密,防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱,水封 瓶应放置在低于病人胸腔切口 60cm~100 cm 的位置或悬吊在床边。 2、 保持引流管通畅, 将插管与皮肤接触处做好标记, 观察是否有引流管脱出, 患者呼吸时, 引流管水柱的波动幅度为 4 cm~6 cm,若水柱波动不明显或无波动,应嘱病人深呼吸 或轻按患侧胸部,并嘱病人咳嗽,若水柱波动仍不明显,可挤压引流管,定时挤捏引流 管,每小时向水封瓶方向挤捏 1 次,防止血凝块阻塞。 3、 保持引流装置无菌,每日更换水封瓶内生理盐水,更换时先用双钳夹闭胸腔引流管,接 管后再松开止血钳,严格遵守无菌操作,引流管内不得有渗液或血凝块滞留。 4、 每班护士观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血 钳垂直方向夹闭,以免引流管脱落。 5、 如引流管不慎脱落,及时用手指捏起伤口皮肤,消毒后以凡士林纱布封闭伤口,同时报 告医生及时处理,切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或挫伤,并检 查导管是否完整。 尿管 1、置尿管前要正确评估患者。 8 2、对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。 3、向病人做好宣教工作,避免过度牵拉尿管及尿袋。 4、 如尿管不慎脱出, 不能重新插入, 应检查尿管是否完整, 尿道口有无出血及病人的排尿、 尿色情况,同时报告医生给予相应处理。 十七、护理问题:气体交换受损 护理措施: 1、保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰,遵医嘱给予雾化吸入每日 2 次,及时清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器,患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。 2、教会患者正确的咳嗽方法,鼓励患者有意识的使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸), 以增加肺活量,保持肺功能。 3、遵医嘱给予吸氧 2-3 升/分,浓度为 30%-50%,同时保持输氧装置通畅。 4、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸,发现异常及 时报告处理。 5、遵医嘱监测动脉血气分析。 6、因患者多根多处肋骨骨折,给予胸带固定制动。 9